Le bilan neuropsychologique chez l'enfant S. Censabella
Université catholique de Louvain
Article paru dans les Cahiers de la SBLU (2002), n°10, 29-41.
Le bilan neuropsychologique est destiné à évaluer diverses fonctions cognitives dites de base, principalement les fonctions attentionnelles, exécutives et mnésiques. Ce bilan est modulable en fonction de la demande mais également (et surtout) en fonction des résultats observés : certaines épreuves seront rajoutées afin de tester des hypothèses élaborées à partir des résultats de l’enfant. Par ailleurs, le bilan comporte également une estimation des fonctions intellectuelles : dans le cas de troubles d’apprentissage par exemple, il est utile de s’assurer que les difficultés ne peuvent être dues à une faiblesse voire une déficience intellectuelle. Enfin, un bilan neuropsychologique peut également évaluer les capacités langagières (lecture et écriture) et numériques (traitement du nombre et calcul).
L’évaluation de chaque fonction repose sur des modèles théoriques qui sous-tendent les diverses épreuves utilisées à ces fins. Dans les lignes qui suivent, nous passerons rapidement sur ces modèles théoriques pour nous pencher sur ce que représentent ces fonctions dans notre vie quotidienne et surtout, sur les épreuves typiques permettant de les évaluer. Souvenez-vous qu’il ne s’agit ici que d’exemple d’épreuves et non du bilan neuropsychologique de base, fixe et immuable…
I. Les Fonctions Attentionnelles
Les troubles des fonctions attentionnelles sont ceux les plus fréquemment rapportés chez l’enfant, probablement parce qu’ils sont les plus manifestes. Dans l’ensemble, les données épidémiologiques montrent une forte proportion d’enfants décrits « inattentifs » par leurs parents ou instituteurs (environ 30% des filles et 50% des garçons d’âge scolaire ; voir par exemple Werry & Quaid, 1971). Des déficits attentionnels sont égalements fréquents ches des enfants présentant des troubles neurologiques divers (p.ex., trauma crânien, épilepsie, anoxie, syndrome de Gilles de la Tourette…), des troubles développementaux (tel que l’autisme) ainsi que chez des enfants ayant des troubles d’apprentissage (Barkley, 1988 ; Boll, 1983 ; Bornstein, Pakalnis, Drake & Suga, 1988, O’Dougherty, Neuchterlein & Drew, 1984 ; Roulet-Perez, Davidoff, Despland & Deonna, 1993 ; Taylor, 1989).
Dans le langage courant, l’attention peut renvoyer à un état mental (être attentif), un processus mental (faire attention) ou encore à une ressource mentale (manquer de concentration). Dès lors, il est important de pouvoir différencier les divers processus impliqués dans l’attention. Les modèles neuropsychologiques récents soulignent le caractère multi-dimensionnel de l’attention (Posner & Boies, 1971 ; Posner & Peterson, 1990 ; van Zomeren & Brouwer, 1994). On considère généralement quatre grandes fonctions attentionnelles : l’alerte, l’attention sélective, l’attention divisée et l’attention soutenue.
1. L’alerte
L’alerte correspond à l’état général d’éveil du système nerveux central et renvoie à la disposition à traiter des informations et à répondre aux stimulations de l’environnement. L’alerte peut se modifier de manière tonique ou de manière phasique. La fluctuation du niveau d’éveil en cours de journée constitue la modification tonique de l’alerte : lente, progressive, graduelle et généralisée.
L’alerte phasique représente au contraire une modification soudaine et transitoire du niveau d’éveil suite à la présentation d’un signal avertisseur. Supposez que vous marchez tranquillement sur la plage et vous entendez soudainement quelqu’un crier « attention, la balle ! ». Dans ce cas, vous allez “ augmenter ” votre niveau attentionnel car vous savez qu’une balle va peut-être vous tomber dessus ! Cette capacité à augmenter son niveau attentionnel lorsqu’on attend la survenue d’un stimulus est l’alerte phasique.
En général, l’alerte phasique est évaluée à l’aide d’une épreuve informatisée, où l’enfant doit réagir le plus rapidement possible à l’apparition d’un stimulus visuel (une croix sur l’écran de l’ordinateur) précédé ou non d’un signal avertisseur (sonore). Normalement, les sujets devraient être plus rapides à réagir lorsque le stimulus est précédé du signal. Les sujets présentant des déficits à ce niveau vont être distraits par le signal, ils seront donc moins en alerte pour traiter correctement l’information qui leur sera présentée.
Il est important de pouvoir déterminer si l’alerte phasique est préservée chez des enfants ayant des difficultés attentionnelles. Ainsi, on pourra mettre en place des indices fonctionnant comme signal avertisseur, afin de leur indiquer qu’il leur faut augmenter leur niveau d’attention.
2. L’attention sélective
L’attention sélective est la capacité à répondre de manière sélective à une seule source d’information (visuelle ou auditive) parmi d’autres sans se laisser distraire par d’autres stimuli. Il s’agit en quelque sorte d’un zoom attentionnel permettant de focaliser son attention sur une cible particulière. Ainsi, une institutrice recherchant un élève dans la cour de récréation sollicitera ses capacités d’attention sélective visuelle. De même, pour pouvoir suivre une conversation dans un environnement bruyant, il est nécessaire de focaliser son attention sélective auditive sur la (ou les) personne(s) qui vous parle(nt).
L’attention sélective visuelle est classiquement évaluée à l’aide d’épreuves de barrage, dans lesquelles l’enfant doit retrouver un signe particulier parmi d’autres et en barrer un maximum dans un temps imparti (relativement court).
En ce qui concerne l’attention auditive, elle peut être évaluée à l’aide d’épreuves dans lesquelles le sujet doit détecter un mot cible dans une séquence de mots ou encore des irrégularités dans l’alternance de sons aigus et graves.
3. L’attention divisée
Dans la vie quotidienne, nous sommes presque constamment amenés à faire plusieurs choses à la fois. Pour cela, nous devons répartir nos ressources attentionnelles de manière optimale afin de parvenir à réaliser ces différentes choses correctement (et non en privilégier une au détriment des autres). Le partage des ressources attentionnelles constitue l’attention divisée. Celle-ci entre en jeu dès l’école, où il faut pouvoir, entre autres, écouter et écrire en même temps.
Pour évaluer les capacités d’attention divisée, on demande en général à l’enfant de réaliser deux tâches en même temps. On regarde alors, en comparant les résultats obtenus à ces tâches réalisées seules, si les performances ne sont pas trop détériorées et si les deux sont bien correctement réalisées.
Dans l’attention divisée, un facteur important à prendre en compte est la « quantité » de ressources attentionnelles dont dispose une personne. En effet, les enfants ayant des ressources limitées sont, au départ, « lésés ». D’autre part, la quantité de ressources que requiert les tâches à réaliser est également à considérer. Les tâches qui ne sont pas encore automatisées (en début d’apprentissage notamment, comme l’écriture par exemple), consomment énormément de ressources ; dès lors les ressources disponibles (i.e., pour faire autre chose) seront sensiblement amoindries.
4. L’attention soutenue
L’attention soutenue est la capacité à maintenir son attention sur une longue période de temps. Elle est particulièrement sollicitée à l’école, lorsqu’il s’agit de rester concentré plusieurs heures d’affilées.
L’observation clinique permet déjà d’appréhender les capacités d’attention soutenue de l’enfant. Il existe également de longues épreuves de barrage permettant d’objectiver ces capacités. En outre, ces épreuves peuvent mettre en évidence un effet de fatigue ou une fluctuation attentionnelle. Enfin, bien que ces deux méthodes sont complémentaires, elles peuvent fournir des informations qui semblent, à première vue, contradictoires. En effet, certains enfants sont capable de rester concentrés tout au long de la séance mais ne peuvent rester plus de quelques minutes sur la même tâche ou inversement, ils peuvent réaliser une tâche longue et monotone mais ne peuvent maintenir leur attention soutenue sur une longue période de temps. Ces informations sont primordiales pour les prises en charges (qu’elles soient neuropsychologiques ou autres).
L’évaluation des fonctions attentionnelles est importante pour bien comprendre le fonctionnement cognitif mais il ne suffit pas de se limiter à l’observation clinique. Chaque fonction nous apporte des informations précieuses sur le fonctionnement de l’enfant, informations qui seront dès lors exploitées lors des prises en charge.
Gardons à l’esprit que des difficultés attentionnelles constituent en clinique la plainte la plus fréquente.
II. Les Fonctions Exécutives
Les fonctions exécutives recouvrent tout un ensemble de processus dont la fonction principale est de faciliter l’adaptation du sujet aux exigences et fluctuations soudaines de l’environnement et, en particulier, aux situations nouvelles (lorsque nos routines d’actions ne sont plus suffisantes). Elles constituent de véritables fonctions régulatrices du comportement.
Sur le plan théorique, le modèle de contrôle attentionnel de l’action développé par Norman et Shallice (1980) est à l’origine des propositions théoriques les plus pertinentes dans le domaine des fonctions exécutives. Ce modèle est basé sur l’idée que nous sommes capable de réaliser un grand nombre d’activités sans réellement y prêter attention, de manière automatique, alors que certaines situations (telles que les situations nouvelles qui impliquent une composante de planification) requièrent un contrôle attentionnel volontaire.
Les fonctions exécutives entrent donc en jeu lorsqu’une tâche requiert la mise en œuvre de processus contrôlés. Signalons également que celles-ci sont fortement liées au lobe frontal (ou, plus exactement, au cortex préfrontal), d’où l’appellation, encore fréquente, de « fonctions frontales » (fortement controversée aujourd’hui puisque ces fonctions ne dépendent pas exclusivement des régions frontales mais d’un réseau cérébral plus large).
Dans le cadre d’un bilan neuropsychologique, 3 processus exécutifs font l’objet d’une évaluation : les capacités de planification, d’inhibition et de flexibilité.
1. La planification
Une des épreuves utilisées pour évaluer la planification et l’exécution de comportements dirigés vers un but (élaboration, mise en œuvre et évaluation de programmes d’actions) consiste simplement en une série de labyrinthes. En effet, l’enfant doit alors bien planifier son tracé pour trouver la sortie en faisant le moins d’erreurs possible. On peut également utiliser l’épreuve appelée « Tour de Londres », dans laquelle l’enfant doit déplacer des boules sur des tiges afin de reproduire plusieurs modèles à partir d’une disposition particulière. Pour y parvenir, l’enfant doit toutefois réaliser le modèle en un nombre donné de déplacements tout en respectant certaines règles (comme ne déplacer qu’une seule boule à la fois). Cette épreuve exige donc que l’enfant planifie les déplacements qu’il doit effectuer afin de parvenir au résultat escompté dans le nombre de mouvements imparti.
Des difficultés de planification vont se révéler notamment par des difficultés d’organisation et de structuration : lorsque l’enfant doit faire ses devoirs par exemple, il ne va pas structurer ou organiser son travail ; au contraire, il procèdera « au hasard » et fera le premier travail qu’il aura devant lui, ce qui peut être peu adapté surtout s’il a plusieurs exercices à faire en un temps limité. De telles difficultés se verront également dans ses rédactions, qui seront mal structurées. Enfin, en situation de résolution de problèmes, comme des problèmes arithmétiques, un enfant avec des difficultés de planification aura du mal à structurer les informations qui lui sont données dans l’énoncé et/ou à planifier la succession d’opérations qu’il devra réaliser pour résoudre ce problème.
2. L’inhibition
Les mécanismes d’inhibition peuvent se distinguer selon le type de processus auquel ils s’appliquent : moteurs ou cognitifs (Harnishfeger, 1995).
L’inhibition motrice renvoie à la capacité à contrôler son comportement afin d’inhiber (« réfréner ») des comportements moteurs automatiques (p.ex., contrôle de l’impulsivité motrice). L’observation de l’enfant pendant la séance de testing nous permet déjà une première appréciation de ses capacités d’inhibition.
En effet, on peut voir si l’enfant est capable de rester tranquille sur sa chaise, sans se lever, sans se tortiller dans tous les sens ou encore sans chipoter sans arrêt avec tout ce qui se trouve à sa portée. Néanmoins, les difficultés d’inhibition ne sont pas toujours aussi manifestes : certains enfants parviennent correctement à se contrôler mais au prix d’un effort relativement considérable, ce qui aura alors des répercussions négatives sur ses capacités (via une réduction des ressources attentionnelles).
Dans une épreuve, on demande à l’enfant de rester immobile, les yeux fermés, jusqu’à ce qu’on lui dise que c’est fini. Pendant ce temps, on le distrait (en laissant tomber des objets, frappant sur la table…) pour voir s’il est bien capable de « résister à la tentation » de réagir aux stimulations. Pour pouvoir réaliser correctement cette épreuve, il doit donc véritablement inhiber les comportements automatiques tels que celui d’ouvrir les yeux pour voir ce qui est tombé.
De tels déficits d’inhibition motrice sont de loin les plus évidents à déceler, notamment chez les jeunes enfants. Toutefois, l’inhibition a également un versant cognitif, qui consiste alors au contrôle « mental » des informations que l’on traite (p.ex., suppression d’informations automatiques ou non pertinentes pendant un traitement cognitif en cours ou inhibition de réponses compétitives pour résoudre une interférence) et a des implications dans de nombreuses activités.
En effet, dans les épreuves d’attention sélective visuelle, l’enfant doit également pouvoir inhiber les éléments non pertinents (càd les autres signes présentés sur la feuille) pour ne pas commettre d’erreurs. De plus, de nombreuses autres tâches impliquent l’activation automatique d’informations – non pertinentes pour la tâche en cours – qu’il faut alors savoir inhiber. Par exemple, dans des tâches de mémoire verbale à long terme, où il s’agit souvent d’apprendre une liste de mots, il faut ne pas se laisser « envahir » par des mots associés mais non présents dans la liste (face au mot-cible « rivière », les mots « lacs », « eau » ou « poisson » doivent être inhibés).
Classiquement, on administre l’épreuve de Stroop (Stroop, 1935) basée sur l’interférence. Celle-ci consiste à présenter des mots de couleurs écrits dans une autre couleur (p. ex., le mot « rouge » est écrit en bleu), la tâche de l’enfant étant de dire le plus vite possible dans quelle couleur les mots sont écrits (dans l’exemple ci-dessus, il faut donc dire « bleu »). Dans cette épreuve, la lecture automatique des mots vient interférer avec la réponse correcte ; il s’agit donc de pouvoir inhiber cette lecture automatique.
L’inhibition est un des composants fondamentaux de notre fonctionnement et est considérée par certains comme un facteur déterminant du développement cognitif d’un individu (Dempster, 1992 ; Harnishfeger & Bjorklund, 1993 ; McDowd, Oseas-Kreger & Filion, 1995).
Rappelons également que le déficit d’inhibition et du contrôle de l’impulsivité motrice est considéré comme le déficit central du Déficit d’Attention avec Hyperactivité (ADHD), relativement fréquent chez l’enfant (de 3 à 5% ; Thomas & Willems, 1997). Or ces troubles entraînent de nombreux problèmes sur le plan comportemental (tels que l’agressivité) et social (pauvres relations sociales avec les pairs) et persistent fréquemment à l’âge adulte, pouvant alors entraîner des perturbations sur le plan professionnel et relationnel (Barkley, 1990). En outre, l’ADHD est également associé à des troubles de l’apprentissage et le risque d’échec ou de décrochage scolaire est particulièrement élevé. L’ADHD constitue donc un réel handicap qui se manifeste tant sur le plan social que sur le plan scolaire (et ultérieurement, professionnel). On ne saurait dès lors, négliger un enfant qui se montre particulièrement agité « parce qu’il est encore jeune ».
3. La flexibilité
La flexibilité correspond à la capacité à passer d’un type de traitement de l’information à un autre de manière fluide et rapide.
Les capacités de flexibilité sont fréquemment sollicitées à l’école. Par exemple, on donne souvent à l’enfant des séries de calculs à réaliser où sont mélangées différentes opérations arithmétiques ou encore des séries de phrases où les verbes sont à l’infinitif et que l’enfant doit conjuguer selon le temps demandé, différent pour chaque phrase. Ce type d’exercice requiert la capacité à changer son set de réponse de manière flexible et rapide. Des enfants qui ont des difficultés de flexibilité vont soit continuer sur leur lancée, soit rester bloqués devant leur feuille et mettre un temps important à réaliser ces exercices.
Une des épreuves classiquement utilisées pour évaluer la flexibilité consiste à présenter à l’enfant une feuille sur laquelle sont écrits des chiffres et des lettres. L’enfant doit alors les relier dans l’ordre croissant, mais en alternant les chiffres et les lettres, càd qu’il doit faire 1A-2B-3C-etc. On regarde alors le temps qu’il met et s’il respecte la condition d’alternance.
III. Les Fonctions Mnésiques
Dans le domaine complexe de la mémoire, on oppose la mémoire à court terme à la mémoire à long terme. La mémoire à court terme ou mémoire de travail est un système de stockage à capacité limitée qui maintient actives les informations le temps nécessaire à leur exploitation. La mémoire à long terme, qui dispose de capacités de stockage illimitées, fonctionne sur des durées beaucoup plus longues et est constituée de l’ensemble des connaissances et des savoirs-faire acquis de manière durable.
En outre, on distingue généralement la modalité dans laquelle les informations sont présentées : modalité auditivo-verbale ou visuelle.
1. La mémoire de travail
Si les conceptions de la mémoire de travail sont nombreuses, toutes s’accordent sur le fait que ce système se réfère au système impliqué dans le maintien temporaire et la manipulation d’informations pendant la réalisation d’une variété de tâches cognitives (Baddeley, 1986). Le modèle tripartite élaboré par Baddeley (1986, 1997), composé d’un système de contrôle attentionnel, l’administrateur central, chargé de superviser et de coordonner deux systèmes esclaves, la boucle phonologique et le registre visuo-spatial, reste à l’heure actuelle le modèle de référence en neuropsychologie cognitive.
La boucle phonologique, spécialisée dans le stockage temporaire d’informations verbales, est classiquement évaluée par les tâches d’empan de chiffres ou de mots (courts vs longs ou phonologiquement similaires vs dissimilaires). Les tâches impliquant des non-mots (ou pseudo-mots), considérées comme des mesures plus pures de la boucle phonologique, sont également fréquemment utilisées.
Le registre visuo-spatial est le composant spécialisé dans le traitement et le maintien temporaire d’informations visuo-spatiales. Moins largement étudié que la boucle phonologique, le fonctionnement de ce système n’est encore que partiellement compris. Ce manque de connaissances théoriques se reflète au niveau clinique : nous ne disposons en effet que de deux types d’épreuves évaluant le registre visuo-spatial, selon que l’information soit présentée de manière simultanée ou séquentielle.
Le Block Tapping Test constitue la tâche classique pour évaluer le stockage à court terme d’informations visuo-spatiales présentées séquentiellement : l’expérimentateur touche, de manière aléatoire, des blocs disposés sur une planche dans des séquences de longueur croissante et on demande à l’enfant de reproduire ces séquences. L’empan visuo-spatial simultané, où il s’agit de mémoriser la localisation de cases noircies sur des grilles, constitue le second type d’épreuves.
Enfin, l’administrateur central est le composant le plus important du modèle, impliqué dans la régulation de la mémoire de travail. Il s’agit d’un système attentionnel de contrôle à capacité limitée, dont le rôle est de coordonner des informations en provenance de différentes sources. L’administrateur central remplit diverses fonctions, telles que la manipulation de l’information maintenue en mémoire de travail, évaluée par l’empan de chiffres en ordre inverse, ou encore l’allocation des ressources durant la réalisation simultanée de deux tâches (attention divisée).
2. La mémoire à long terme
La mémoire à long terme est composée de quatre systèmes : la mémoire procédurale (impliquée dans l’apprentissage d’habiletés perceptive-motrices et cognitives ainsi que dans le conditionnement), le système de représentation perceptive (qui permet d’acquérir et de stocker des connaissances relatives à la forme et à la structure des mots, objets, etc.), la mémoire sémantique (permettant l’acquisition et le maintien de connaissances générales sur le monde) et la mémoire épisodique (permettant à un individu de se souvenir et de prendre conscience des évènements qu’il a personnellement vécu dans un contexte spatial et temporel particulier).
Dans le cadre d’un bilan neuropsychologique, seule la mémoire épisodique fait l’objet d’une investigation.
Pour évaluer la mémoire épisodique auditivo-verbale, on utilise des tâches d’apprentissage de mots, dans lesquelles on lit à l’enfant, à plusieurs reprises, une liste de mots qu’il doit tenter d’apprendre. Puis, après un délai variable selon les épreuves, on redemande à l’enfant de rappeler les mots de la liste. En cas de difficultés, il s’agit alors d’identifier le processus qui pose problème : l’encodage, le maintien à long terme ou la récupération des informations.
Comme pour la mémoire de travail, nous ne disposons que peu d’épreuves évaluant la mémoire épisodique visuo-spatiale. L’une d’entre elles consiste à présenter à l’enfant des images censées être non significatives en lui demandant de les mémoriser. Vingt minutes après la présentation, on procède alors à une phase de reconnaissance. Il existe également des épreuves de reproduction de dessin de mémoire, mais qui requièrent une extrême prudence quant à l’interprétation des résultats du fait des divers processus impliqués.
Conclusions
L’évaluation neuropsychologique, présentée a minima ici, présente plusieurs avantages.
Elle permet d’évaluer les conséquences de troubles développementaux et/ou neurologiques sur le fonctionnement cognitif de l’enfant. Chez des enfants en difficultés d’apprentissage, il s’agit d’évaluer leurs capacités de base. En effet, des difficultés scolaires peuvent être liées à divers facteurs (motivationnel, psychologique, cognitif ou affectif) ; une évaluation permettra alors d’écarter l’hypothèse d’un dysfonctionnement cognitif (voire d’une limitation intellectuelle) ou, du moins, d’en saisir la portée (un déficit cognitif pouvant très bien ne pas expliquer les difficultés présentées par l’enfant).
Dans les deux cas, il s’agit lors d’un bilan de bien cibler le processus qui pose problème. En effet, un enfant dit « dans la lune » pourra en fait présenter des difficultés d’inhibition et non attentionnelles. De même, bien souvent, l’entourage des enfants rapportent des difficultés de mémoire ou de concentration qui sont en fait des déficits d’attention sélective auditive dans le premier cas, et visuelle dans l’autre. En réalité, une tâche implique différents processus et un déficit d’une fonction cognitive a souvent des répercussions sur d’autres fonctions. Le bilan neuropsychologique permet de faire la part des choses et de bien préciser le lieu des difficultés. Rappelons qu’une évaluation ne se borne pas à la comparaison des résultats de l’enfant avec les normes dont on dispose, mais elle implique une interprétation qualitative de ses résultats.
Un bilan neuropsychologique, comme toute évaluation, permettra ainsi de mettre en évidence les difficultés de l’enfant (voire ses déficits), mais surtout de connaître ses capacités préservées. Celles-ci sont d’une importance capitale en vue d’une éventuelle prise en charge ou même pour d’autres types de rééducation (pour la logopédie, par exemple, si la mémoire verbale est très faible, on pourra s’appuyer sur les capacités de la mémoire visuo-spatiale).
Ainsi, un bilan (et éventuellement une revalidation) neuropsychologique s’inscrit parfaitement dans une perspective multidisciplinaire, intégrant diverses approches et dimensions de l’enfant.
Enfin, nous tenons à rappeler que la pratique clinique est subordonnée aux connaissances théoriques et à la recherche. Les évaluations neuropsychologiques doivent donc être théoriquement fondées et reposer sur les modèles théoriques de la neuropsychologie cognitive.
Sandrine Censabella
Références
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Lectures conseillées :
Neuropsychologie :
Seron, X. & Van der Linden, M. (Eds.) (2000). Traité de neuropsychologie clinique. Marseille, France: Solal.
Neuropsychologie de l’enfant:
Teeter, P. A., & Semrud-Clikeman, M. (1997). Child Neuropsychology: Assessment and interventions for neurodevelopmental disorders. Needham Heights, MA: Allyn & Bacon.